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保险条款:隐瞒病史买健康保险,过两年就能赔,是这样吗?

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我们来看一个案例:

20108月,刘先生向保险公司投保了一份重大疾病保险,保险金为10万元。填写投保单时,刘先生在“是否有既往疾病、近3年是否门诊、住院接受过检查或治疗”的N个告知项后勾选了“否”,8月底,保险公司签发了保险单。

201310月,刘先生因冠心病住院治疗,接受了冠状动脉搭桥手术(在重大疾病保险保障范围当中)。

201311月,刘先生出院后提出理赔。保险公司在理赔查勘的过程中发现,刘先生在2008年、2009年曾因胸痛多次去医院做过检查,于是,保险公司以刘先生在投保时未告知既往检查记录,没有履行如实告知义务、带病投保为由拒赔,并解除合同。刘先生遂将保险公司告上法庭,要求法院判决保险公司按照合同支付自己10万元保险金。

法庭最后判决保险公司应立即赔付刘先生10万元保险金。

这就是隐瞒病史买健康保险,过两年就能赔的原因,实际情况确实如此,保险公司相比于隐瞒病情的客户而言,处于弱势,而未来的趋势会慢慢平衡双方利益。

19世纪上半叶,英国寿险市场实行严格的保证制度,保险人(保险公司)处于绝对主动的地位,只要保险公司发现被保险人(客户)有不如实告知的行为,就可以拒绝赔付,并解除合同。这种双方地位严重失衡的保证制度并没有给保险公司带来持久的利润,民众对保险公司越来越不信任而且不再投保,保险业因此日渐萧条。为了重塑保险公司的诚信形象,1848年英国伦敦寿险公司首次使用了“不可抗辩条款”,为保险人的权利设置了期限,从而较好地平衡了双方的权利义务。该条款受到广泛欢迎并得到极大的推广,随后成为多数国家的法定条款。

我们来看一看中国《保险法》对于“不可抗辩”的规定:

第十六条:订立保险合同,保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的,投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权,自保险人知道有解除事由之日起,超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

投保人故意不履行如实告知义务的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务,对保险事故的发生有严重影响的,保险人对于合同解除前发生的保险事故,不承担赔偿或者给付保险金的责任,但应当退还保险费。

“自合同成立之日起超过二年的,保险人不得解除合同;发生保险事故的,保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。”这个规定就是我们经常听到的“不可抗辩条款”,就是那个“2年后发生风险,保险公司就必须要赔的规定”。

这个规定很大程度上保护的被保险人(客户),制定这条法律的初衷是:担心保险公司明知道客户的身体有风险,为了保费收入仍然承保,当客户发生风险(如患病)时,因投保时没有明确说明自己的身体状况而随时解除合同,既赚到了钱,又避免了高额赔付。因此利用此条款倒逼保险公司对客户进行合理的风险调查。

那么是不是任何情况下,保险公司都要赔付呢?答案是否定的。

这个条款从某个角度来看,这一条款使公平性严重倾斜,成为患病客户骗保的有力武器,涌现出很多投保人欺诈的实例也不足为奇,这也违背了保险的“最大诚信原则”(保险合同成立的根本),因此“不可抗辩条款”并不意味着所有的欺诈行为都可以“逍遥法外”。考察国外立法,一般均规定有“特别严重的欺诈行为”不适用不可抗辩条款”的适用例外条款。究其原因,主要是考虑到投保人若利用不可抗辩条款恶意欺诈,保险公司反而成为了弱势一方,双方权利义务也会失衡。被保险人(客户)虽然得到了保护,但风险更多由保险公司承担了。

法律角度有这样的观点:法律不能无原则的同情弱者或一味偏向投保人,否则会失去法律公允。因此在一些因“恶意隐瞒”而没有告知病史,2年后申请理赔的案件中,保险公司拒赔也得到过法院的支持,这些法院判决大大影响了人们对于“不可抗辩条款”的认识与理解。

有观点认为,可以根据投保人不如实告知的作为(采取积极措施去欺骗)和不作为(消极隐瞒真实情况)的标准来区分一般的欺诈行为和严重的欺诈行为。像一些被保险人体检时冒名顶替、虚报年龄、缺乏可报利益等“伪饰”行为,投保人积极地采取一些手段或行为去欺骗保险人,这种行为蒙蔽性比较强,投保人的主观恶性是比较大的,因而属于严重的欺诈行为。

另外,像一些投保人只是消极地隐瞒一些具体事实,并不编造虚假事实或者主动作为造成一定的假象,其对能否成功骗保持一种“静观其变”的态度,不强烈追求当然也不排斥,关键是看保险公司能否查清所隐瞒的事实。这种“掩饰”行为的蒙蔽性相对来讲不强,只要保险公司认真核保,一般都可以查出真相,因而这类行为应划分为一般的欺诈行为,从而适用不可抗辩条款。

有一点需要特别注意:保险事故已经发生后,投保的情况,不适用“不可抗辩条款”,因为合同本身无效,而保险法第二条显示:合同约定的是可能发生的风险,而非已经发生的风险。

笔者认为,不可抗辩条款虽然有些许漏洞,但这可以平衡合同双方(保险公司和客户)利益,在保证保险公司利益的情况下,最大程度地保护投保人利益,但不问原因严格执行“不可抗辩条款”,一味的保护投保人,也确实会助长骗保行为,影响正常投保客户的利益。(如果不可抗辩条款不可违抗,保险公司一方面去做尽职调查,另一方面有可能通过提高保费来平摊承保风险,因此对于诚信的客户很不公平。)

因此目前很多实际法院判例支持保险公司拒赔隐瞒病情骗保的客户,是很正确,且很有必要的,这会平衡双方的权利与义务,使行业健康发展。我们只需要配合保险公司的“询问告知”,保险公司问到的回答,没有问到的,即使有,也可以不回答,保证合同有正常的效力,也在合理的情况下保证如实告知,保证理赔顺利。


2017年8月24日 14:30
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