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投保并非都不能获赔 从业人员误导投保可赔

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带病投保不可取,投保人主观上应遵循最大诚信原则,但由于保险公司从业人员的误导而导致的带病投保,在出险后仍应获得理赔。这是两个结局完全相反的案例,虽然都是带病投保,都未向保险公司说明病情,但法院的判决却完全不同。

带病投保索赔结果不同

2011年,孟小姐所在的公司统一为员工办理医疗和人寿保险,孟小姐作为员工之一,与保险公司签订了《医疗保险投保书》,并在既往病史一栏中全部勾选了“无”。投保后6个月,孟小姐因突发疱疹引起面瘫,被诊断为“雷-亨综合症、带状疱疹、iga肾病、慢性扁桃体炎病”,花去住院费用6839.89元,于是孟小姐向保险公司提出索赔。但保险公司却发现,在孟小姐投保前就患有iga肾病,而投保时未告知保险公司,故决定解除保险合同,不予给付保险金,仅退换保单现金价值。

对于这样的结果,孟小姐无法接受。她说,自己曾向保险公司经办人员口头告知以前得过肾病,可经办人表示没有关系,而且还是经办人代替自己在投保人既往病史部分画的勾。对此,保险公司经办人予以否认,称并不了解孟小姐的病史。

在双方各执一词,又无法提供其他证据可以佐证的情况下,法院最终没有支持孟小姐的请求。理由是凡具有一般文化水平的人均可理解其文字含义,并不需要特别告知或解释,孟小姐的行为违反了诚实信用原则,所以保险公司拒绝理赔并无不当。

与孟小姐的索赔无果相比,刘先生要幸运许多。2012年初,某保险公司代理人多次上门劝说刘先生投保重大疾病保险,并承诺在合同期间若患重大疾病或因病身故、全残将获得保险金赔付。不想,在刘先生尚未答应投保时,就因为心肌病住院治疗。为了抓住这一客户,代理人又赶到医院再次劝说,终于,刘先生在病房里签下了保险合同,并缴纳了首期保费。

今年年初,刘先生被诊断为心肌梗赛住院治疗,出院后他向保险公司申请理赔。没想到,保险公司根据病历指出,其在投保时就已经出现病症,未尽到如实告知义务,故不予理赔。

经法院审理认为,该份保险合同签订时,刘先生正在医院接受治疗,保险公司代理人在签订合同时应当知道刘先生患病的事实,其依然与刘先生签订保险合同,现在发生保险事故,根据《保险法》有关规定,应给与赔偿。最终,保险公司向刘先生给付了重大疾病保险金。

主观上应坚持最大诚信

我们知道,签订保险合同时,双方都应秉持最大诚信原则,但很多投保人或是出于担心无法通过核保的原因,或是在代理人的错误引导下隐瞒了以往病史,这对今后出险后理赔是十分不利的。就像孟小姐这般,即便真如她所说的,是保险公司业务员为其填写表格,但由于无法举证,最终无法得到赔偿。而刘先生的案例多少有几分幸运,若不是在病床上签字,恐怕也是有理讲不清了。

《保险法》中第十六条明确规定,投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务,足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的,保险人有权解除合同。对解除前发生的保险事故,不承担理赔或给付保险金责任。

不过,《保险法》同时规定,从保险人得知解除事由起,超过30日不行使而消灭;自合同成立起2年内,保险人不得解除合同。此外,若在订立合同时已经知道投保人未如实告知情况的,不得解除合同,并应对保险事故予以赔偿或给付保险金责任。

可见,为保障我们自身权益,首先要做到的是严格贯彻如实告知的义务,不故意隐瞒,也不在代理人错误引导时轻易“上当”;其次,若非本人主观故意引起的未如实告知代理人误导、合同签订时未说明等情况,应积极争取赔偿金,维护自身权益。


2017年8月24日 15:27
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