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投保易理赔难 中国人寿强词夺理惹“官司”

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“至今这事已周旋20天,仍无结果,老爸也因此事急躁伤身病情加重。”日前,大众网接到网友魏女士关于中国人寿阳信分公司不按合同要求赔付保险金的投诉,记者针对这一事件采访了中国人寿阳信分公司理赔部。

当事人:中国人寿阳信分公司强词夺理不按合同理赔

  魏女士告诉记者,她的父亲于2005年在山东滨州阳信县投保康宁终身和国寿长久呵护住院费用补偿医疗两份保险。今年6月份因患脑血管病在山东大学第二医院住院治疗12天,共花费7629.42元。扣除城镇医疗保险报3124.81元后,按照国寿长久呵护住院补偿医疗保险合同规定:符合当地公费医疗的,应在扣除公费医疗后给与90%的住院医疗保险金。但魏女士的父亲最终只拿到了894.58元,中国人寿阳信分公司理赔部给出理由:“根据《山东省基本医疗保险药品目录》(以下简称”《药品目录》“),依达拉奉自费”。事实上,依达拉奉就在《药品目录》第51页第597项。“我又去找,他们又找各种各样的理由拒赔,竟然说”上头有文件,就是不能给你报“。而后我又打95519投诉,投诉5遍后仍没有解决问题。至今这事已周旋20天,仍无结果,老爸也因此事急躁伤身病情加重。”

经过数十次的沟通与索赔,20111014日,中国人寿阳信分公司再次赔付魏女士的父亲2257.46元。

中国人寿阳信分公司:2005版的《药品目录》导致首次赔付没到位

根据魏女士提供的线索,记者电话采访了中国人寿滨州阳信分公司理赔部。该部刘女士告诉记者,接到理赔要求之后,我们按照程序进行核定,发现《药品目录》里没有依达拉奉,属于自费项目,所以只赔付了894.58元。后来客户反复来找,阳信分公司通过滨州市公司拿到了2010版的《药品目录》,这一版中有依达拉奉,并备注:限三级医院和工伤保险。最后,考虑到客户投保多年,经多方商讨,重新核定,再次赔付2257.46元。该部相关人员说,“第一次赔付没到位主要是该公司的药品目录没有更新所致。现在,公司已经按照所有规定和保险合同进行了应有的理赔。”

当记者问及,用旧版的《药品目录》五六年了,在被保险人不知情、不追究的情况下,这种错赔、误赔岂不是经常发生,这些钱就不会再赔付给被保险人了呢。该公司理赔部相关人员告诉记者,“我们结案后,市公司、省公司会有季度业务会审,发现问题会及时补救。”听到这样的答案,被保险人魏女士不禁质疑,“难道,这六年来,中国人寿滨州阳信分公司一直没有碰到过用依达拉奉的被保险人吗?如果不出现这次的理赔问题,2005版的《药品目录》将用到何年何月。”

业内理赔专家:赔付仍然没有到位

根据魏女士提供的“滨州市城镇居民基本医疗保险费用报销单”,记者看到,医疗费发生额7629.42元,全额自费266元,全额统筹7363.42元,异地就医寿险自付金额736.34元,城镇医疗报销3124.81元。报销单上还有中国人寿阳信分公司的报销公式:(7629.42-266-736.34-3124.81)*90%-894.58=2257.46.

按照国寿长久呵护住院补偿医疗保险合同规定:在本合同保险期间内,被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日(按本合同约定续保的,不受九十日的限制)后因疾病在二级以上(含二级)医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗,对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的,符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用,本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险盒其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免陪额后,对余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。

记者就最终的赔付金额采访了业内理赔专家,“暂且不说公司用2005版的药品目录的对错与否,单就这一理赔结果而言,仍不到位。合同中也规定很明确。中国人寿阳信分公司的理赔将异地就医寿险自付金额736.34元扣除是不合理的,最后一次的理赔应当是:(7629.42-266-3124.81)*90%-894.58=2920.17。也就是说,还需要再赔付662.7元给投保人。”

律师:可以提起诉讼,属于违反合同法

根据《保险法》第二十三条规定:保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后,应当及时作出核定;情形复杂的,应当在三十日内作出核定,但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人;对属于保险责任的,在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内,履行赔偿或者给付保险金义务。保险合同对赔偿或者给付保险金的期限有约定的,保险人应当按照约定履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的,除支付保险金外,应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失。

相关律师告诉记者,保险法中没有处罚条令,这属于违反合同法。类似的民事赔偿案件,可以到法院起诉。

记者在采访过程中,有不愿透露姓名的业内人士表示,有部分规模较小的中支机构,在被保险人不知情的情况下,会冒名将未赔付的保险金私吞或存至公司小金库。

截止到记者发稿,投保人仍然没有与中国人寿滨州阳信分公司达成一致。


2017年8月24日 15:29
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